Skillnad på utbrändhet och depression

För några tid sedan publicerades inom Lancet enstaka metaanalys från hur väl allmänläkare inom 41 studier kunde diagnostisera nedstämdhet bland mer än 50 000 primärvårdspatienter [1]. detta genomsnittliga resultatet fanns ej upplyftande, även angående spridningen plats massiv. inom medelvärde kunde enstaka motiverad allmänpraktiker precis diagnostisera ungefär hälften från fallen.
inom den efterföljande diskussionen påpekades bl a för att detta ej nödvändigtvis innebar för att allmänläkarnas diagnostik fanns dålig.

Merparten från dem deprimerade patienterna söker primärvården från andra skäl än för att dem existerar deprimerade, ofta till kroppsliga symtom såsom smärta samt värk.

detta kunde ju även existera därför för att den psykiatriska diagnostik liksom användes liksom referens ej fanns optimal. »Om dem skarpaste hjärnorna inom psy­­kia­trin ej förmå enas ifall hur nedstämdhet bör diagnostiseras, varför skulle oss då förvänta oss för att allmänläkaren skulle existera ett pålitlig bedömare?« kommenterar Cole et al inom ett samtal från problemen kring depressionernas klassifikation [2].

Definitionen – ett långvarig stridsfråga
Hur nedstämdhet bäst bör definieras samt klassificeras besitter varit enstaka stridsfråga inom psykiatrin åtminstone beneath dem senaste 50 år [3].

nedstämdhet existerar en från medicinens mer omfångsrika term. detta besitter flera gånger påpekats för att detta kunna syfta vid en normalpsykologiskt tillåtelse alternativt enstaka begriplig reaktion vid livets flera svårigheter dock för att detta även kunna beteckna en symtom vid sjukdom, en syndrom samt ett sjukdom inom sin personlig riktig.

tillsammans med enstaka sålunda nära definition kunna man förvänta sig för att flera människor någon gång inom existensen blir deprimerade, samt detta blir mindre förvånande för att livstidsprevalensen inom flera länder närmar sig 15–20 andel [4, 5].
ifall nedstämdhet existerar en lika mångtydigt term likt smärta, infektion, alternativt förhöjd kroppstemperatur existerar detta möjligen ej heller förvånande för att behandlingsresultaten ej existerar därför enhetliga liksom man kunde hoppas.

detta existerar visserligen många väl belagt för att effekten från antidepressiv behandling, psykologisk alternativt farmakologisk, existerar signifikant förbättrad än från placebo [6], dock den numeriska skillnaden existerar ej massiv. detta besitter mot samt tillsammans med ifrågasatts ifall ej förbättring från antidepressiv behandling inom större utsträckning existerar enstaka placeboeffekt alternativt en utfall från en naturligt förlopp än enstaka terapieffekt [7, 8].

Dessutom existerar detta regel snarare än undantag för att andelen patienter vilket ej går inom remission vid depressionsbehandling ligger runt 40 andel [9].
till för att åtgärda problemet tillsammans med behandlingsresistens äger man prövat flera olika strategier, t ex för att förstärka effekten från antidepressiva medicin tillsammans olika typer från tilläggsmedicinering alternativt byta mot medel tillsammans ytterligare verkningsmekanism, oftast tillsammans med föga övertygande utfall [10].

dock ett bidragande förklaring mot terapiresistensen kunna existera för att patienten inom själva verket ej besitter någon egentlig nedstämdhet. beneath depressionssyndromet är kapabel dölja sig status såsom skiljer sig ifrån den egentliga depressionen tillsammans med avseende vid etiologi, patofysiologi samt behandlingsbarhet.

Depression – komorbiditet alternativt komplikation?
på grund av merparten från dem mer långvariga psykiatriska sjukdomarna liksom till vissa kroniska somatiska tillåtelse existerar detta vanligt för att dem någon gång beneath förloppet kompliceras från depressions­symtom.

dem olika amerikanska psykiatriska klassifikationssystemen hanterar sådana komplikationer vid olika sätt.

DSM-III, t ex, använder sig från en hierarkiskt diagnossystem, var ett dia­gnos högre upp inom hierarkin besitter prioritet framför ett lägre. ifall enstaka patient t ex möter kriterierna på grund av både psykisk sjukdom samt nedstämdhet, används diagnosen psykisk sjukdom eftersom schizo­freni ligger högst inom hierarkin.

DSM-IV besitter tagit försvunnen hierarkireglerna samt använder sig inom stället från begreppet samsjuklighet, komorbiditet [11]. ifall ett patient t ex möter kriterierna på grund av såväl nedstämdhet vilket alkoholberoende ställer man båda diagnoserna.
Ofta äger man emellertid ett välgrundad perception angående vilket tillåtelse såsom kom inledningsvis.

Traditionellt äger man använt begreppet sekundär nedstämdhet då ett patient tillsammans t ex psykisk sjukdom, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) alternativt någon ytterligare psykisk åkomma någon gång beneath en sjukdomsförlopp drabbas från ett nedstämdhet. Depressionen uppfattas då snarare såsom enstaka komplikation mot enstaka grundsjukdom än vilket för att patienten drabbats från numeriskt värde olika sjukdomar, likt begreppet komorbiditet antyder [11].

nära somatiska sjukdomar finns risken för att depressionen förbises helt samt hållet.

Våg från långtidssjukskrivningar gav färsk diagnos
beneath år 1997–2003 upplevde landet enstaka våg från långtidssjukskrivningar, vilket framför allt berodde vid enstaka ökning från antalet fall tillsammans med enklare psykisk ohälsa.

Den vanligaste diagnosen fanns nedstämdhet, även angående flera från dessa patienter kallade sig själva »utbrända«, samt menade för att orsaken mot deras sjukdom nedsänkt inom ett orimlig arbetsbörda.
»Utbrändhet« användes nära 1990-talets slut ibland vilket enstaka sjukskrivningsdiagnos, trots för att tillståndet inom ICD-klassifikationen inordnas beneath rubriken Z73, bekymmer liksom äger samband tillsammans med svårigheter för att kon­trollera livssituationen, ett typ från kod likt ej bör användas till sjukdomsdiagnoser.
beneath 1998–1999 genomförde vår forskargrupp ett intervjustudie tillsammans med 50 privatanställda kontorspersonal, konsekutiva fall likt sjukskrivits till någon från dem psykiatriska diagnoserna nedstämdhet, stress, ångest alternativt utbrändhet [12].

oss kunde visa för att depressionsdiagnosen inom flertalet fall plats formellt precis, såtillvida liksom mer än 80 andel från dem sjuka nära någon tidpunkt uppfyllt forskningskriterierna på grund av nedstämdhet. dock nära tiden till granskning plats den genomsnittliga depressionsgraden nedsänkt, dvs depressionssymtomen ägde gått tillbaka, medan patienterna ännu fanns arbetsoförmögna.

dem primära kvarstående symtomen plats kraftfull utmattning samt kognitiva bekymmer såsom minnes- samt koncentrationssvårigheter.
Klassiska egentliga depressioner fanns ovanliga inom gruppen.

oss behövde en god namn på grund av tillståndet samt fastnade då på grund av en term likt användes inom europeisk psykiatri vid 1960-talet [13], nämligen utmattningsdepression, ett beteckning såsom snabbt nådde bred acceptans även bland dem sjuka. oss kunde även äga använt diagnosen neurasteni, enstaka bedömning likt lanserades vid 1860-talet [14] samt likt beneath detta tidiga 1900-talet beskrevs äga många likartad uppkomst samt sjukdomsbild såsom utmattningsdepression [15].

Vissa internationella vetenskapsman [16] använder ännu begreppet neurasteni till för att beteckna enstaka liknande sjukdomsbild, medan andra äger stannat till begreppet anpassningsstörning (adjustment disorder) [17].

Annan sjukdomsbild än nära typisk depression
Den sjukdomsbild oss träffade bland dem långtidssjukskrivna skilde sig således ifrån den nära typisk nedstämdhet.

Insjuknandet plats ofta akut, ej sällan tillsammans alarmerande kroppsliga symtom liksom yrsel, akut något som är svårt att hantera eller övervinna för att orientera sig, högt blodtryck, palpitationer alternativt tryck ovan bröstet – symtom såsom ofta ledde mot akut sjukhusvård vid misstanken hjärtinfarkt alternativt stroke.

Efter ett snabb akututredning konstaterades för att patienten ej plats livshotande kroppsligt sjuk utan led från »stress« samt skickades bostad tillsammans uppmaningen för att vila. Närmare efterforskning visade vanligen för att tillståndet ägde utvecklats beneath flera kalenderår från stress, liksom långt tidigare lett mot symtom likt sömnstörning samt olika kroppsliga obehag, t ex olika typer från smärttillstånd.
beneath år 2001–2003 arbetade ett expertgrupp till Socialstyrelsens räkning tillsammans med för att ta fram enstaka litteraturöversikt kring denna typ från stressrelaterad psykisk ohälsa.

Gruppen föreslog för att tillståndet borde kallas utmattningssyndrom samt beskrev tentativa diagnoskriterier inom boken »Utmattningssyndrom«, likt kom ut vid Socialstyrelsens förlag 2003. tid 2005 accepterades diagnosen formellt samt gavs ICD-10-koden F43.8. Tillståndet inrangeras således ej bland dem affektiva sjukdomarna utan inom stället tillsammans tillsammans anpassningsstörning samt PTSD inom gruppen Anpassningsstörningar samt reaktioner vid svår stress.

Intressant nog tros den kommande DSM-5 hantera dem stressutlösta psykiatriska tillstånden vid liknande sätt samt placera dem inom enstaka samt identisk samling [18].

Sambandet mellan stress samt psykisk ohälsa belades
detta besitter ibland ifrågasatts angående detta verkligen existerar meningsfullt för att skilja utmattningssyndrom ifrån egentlig nedstämdhet.

Den åsikten företräds bl a inom en avsnitt från Ingvar Lundberg et al inom boken »Psykisk arbetsskada« [19] ifrån 2008. inom kapitlet, såsom ofta citeras inom försäkringssammanhang, hävdas även för att sambandet mellan stressande arbetsfaktorer (som existerar den vanligaste orsaken mot utmattningssyndrom) samt psykisk ohälsa ej skulle existera tillräckligt belagt.

Urvalet från studier inom detta avsnitt existerar emellertid begränsat samt omfattar ej all den evidens liksom fanns tillgänglig då kapitlet publicerades [20].
för att vetenskapligt säkerställa en orsakssamband mellan yrkesmässig stress samt psykisk ohälsa förutsätter prospektiva studier, samt detta existerar inledningsvis vid senare kalenderår liksom liknande publice­rats.

för tillfället finns emellertid flera sådana, även ifrån dem skandinaviska länderna [21-24], samt sambandet kunna därmed anses existera väl belagt.

Är differentialdiagnostik meningsfull?
ifall för tillfället sambandet mellan yrkesmässig stress samt psykisk ohälsa existerar säkerställt, vilket finns detta på grund av belägg på grund av för att stressen ger upphov mot ett sjukdomsbild vilket existerar skild ifrån depression?

Symtombild samt förlopp existerar viktiga skillnader, dock till för att differentialdiagnostiken bör äga mer än en teoretiskt nyfikenhet måste den artikel betydande på grund av behandlingsval samt prognos. är kapabel man dessutom påvisa skillnader inom patofysiologin äger man nått långt vid vägen mot ett meningsfull differentialdiagnos.
Finns detta då någon skillnad inom behandlingresultat nära dem båda tillstånden?

detta går ej tillsammans säkerhet för att svara vid den frågan inom ljus, dock detta finns en antal indicier på grund av för att sedvanlig antidepressiv behandling ej fungerar lika utmärkt nära stressrelaterad ohälsa vilket nära egentlig depression.
Nyligen besitter oss t ex följt upp långtidssjukskrivna likt fått belöning ifrån AFA Försäkring vid bas från enklare psykisk ohälsa (depression, ångest, stressrelaterad ohälsa).

Sjukskrivningen ägde påbörjats 1999, samt kalenderår 2001 besvarade patienterna enstaka enkät angående sitt sjukdomstillstånd samt ifall vilken behandling dem fått. Hypotesen fanns för att enstaka utdragen sjukskrivningsperiod kunde bero vid utebliven antidepressiv behandling. Tvärtom mot vad oss förväntat visade detta sig för att sedvanlig antidepressiv behandling (psykoterapi, dock framför allt medicinering) fanns förenad tillsammans signifikant sämre effekt vad avser fortsatt sjukskrivning samt pensionering [25].

eftersom oss vet för att antidepressiv behandling äger säkerställd konsekvens nära nedstämdhet skulle resultatet behärska tolkas sålunda för att detta finns enstaka massiv undergrupp bland dem sjukskrivna likt ej besitter nedstämdhet, utan ett ytterligare åkomma (stressrelaterad?) likt svarar på grund av den negativa effekten. detta finns självklart även andra tolkningsmöjligheter.
detta finns många ett fåtal randomiserade, kontrollerade studier från behandling från stressrelaterad psykisk ohälsa samt utmattningssyndrom, samt dem erhålla vilket finns ger inga konklusiva effekt [26].

från stort nyfikenhet existerar dock enstaka holländsk undersökning [27] likt använder återgång inom sysselsättning likt effektmått samt likt visar för att kognitiv beteendeterapi saknade utfall jämfört tillsammans med kontroller, medan yrkesmässig rehabilitering förkortade sjukskrivningstiden signifikant.

Den maximalt övertygande skillnaden existerar biologisk
Den maximalt övertygande skillnaden hittills mellan egentlig nedstämdhet samt utmattningssyndrom ligger dock inom detta biologiska stressystemet.

detta finns flera klara belägg till för att stressy­stemet nära egentlig nedstämdhet besitter ökad känslighet, vilket bl a visar sig inom förhöjda kortisolnivåer inom olika kroppsväts­kor samt inom minskad förmåga för att trycka ned kortisolinsöndringen efter dexametasontillförsel. en från dem säkraste testen från stressystemets känslighet existerar dexametason/CRH-testet, vilket visar för att såväl deprimerade patienter såsom deras förstagradssläktingar äger ökad känslighet, tillsammans med ökad frisättning från kortisol samt adrenokortikotropt kemisk budbärare i kroppen (ACTH) efter förbehandling tillsammans dexametason samt stimulering tillsammans kortikotropinfrisättande kemisk budbärare i kroppen (CRH) [28].

nära utmattningssyndrom finns tvärtom belägg till reducerad känslighet inom stressystemet [29, 30]. oss äger demonstrerat för att denna nedsatta känslighet tycks existera permanent, alternativt åtminstone bestå beneath sju kalenderår, oavsett angående patienterna tillfrisknat alternativt ej [31, 32]. oss vet ännu ej angående denna nedsatta känslighet existerar genetisk samt utgör ett sårbarhetsfaktor på grund av utmattningssyndromet alternativt ifall den existerar förvärvad, möjligen beneath tidig barndom.
detta finns även ett sektion andra patofysiologiska skillnader mellan egentlig nedstämdhet samt utmattningssyndrom.

Hjärn­aktiveringsmönstret förefaller artikel en annat [33, 34] liksom typen från sömnstörning [35]. nära utmattningssyndrom finns även kraftiga förhöjningar från dem cellulära tillväxtfaktorerna VEGF samt EGF [36], en oväntat fynd såsom nyligen reproducerats [egna opubl data]. detta existerar dock ännu ej känt ifall denna störning existerar bestämd på grund av utmattningssyndrom alternativt även förekommer nära andra stressrelaterade tillstånd.

Sjukdomsförloppen visar största skillnaden
Den största kliniska skillnaden mellan egentlig nedstämdhet samt utmattningssyndrom ligger dock inom dem olika förloppen.

Egentlig nedstämdhet existerar ett typisk episodisk sjukdom, var den enskilda episoden förmå förkortas avsevärt tillsammans med behandling dock var risken på grund av återfall existerar många stor.
Den typiska utmattningssyndromet föregås inom allmänhet från ett prodromalfas vilket förmå pågå inom flera kalenderår tillsammans med fluktuerande symtom.

inom detta skede existerar symtomen identifierbara tillsammans samtal alternativt skattningsskalor såsom KEDS (Karolinska Exhaustion Disorder Scale) [32] samt sannolikt fullt reversibla tillsammans stressreduktion. detta andra skedet från utmattningssyndromet existerar ett akutfas tillsammans ofta dramatiska symtom, såsom vanligen klingar från inom några veckor till för att ersättas från ett återhämtningsfas, vilket är kapabel pågå inom flera tid.

dem kontrollerade behandlingsstudier såsom gjorts från olika rehabiliteringsmodeller beneath återhämtningsfasen besitter ännu ej givit några övertygande belägg på grund av för att någon speciell teknik skulle existera förbättrad än någon ytterligare, tillsammans en undantag: behandlingar såsom inkluderar arbetsplatsen förefaller ge förbättrad resultat.
mot skillnad ifrån egentlig nedstämdhet existerar utmattningssyndrom svårt för att behandla dock enkel för att förebygga.

Differentialdiagnosen existerar nödvändig såväl inom prodromalfasen, på grund av för att undvika för att patienten »går in inom väggen«, vilket beneath rehabiliteringsfasen på grund av för att undvika övermedicinering samt hjälpa patienten för att återfå funktion samt arbetsförmåga.

Slutsats
Hur depressioner bäst bör avgränsas samt definieras äger varit ett stridsfråga inom psykiatrin beneath åtminstone en halvsekel.

dem diagnossystem vilket till närvarande används inom forskningssammanhang ger enstaka många bred definition från begreppet nedstämdhet, samt flera från dem depressivt tillstånd likt möter forskningskriterierna existerar inom själva verket sekundära mot somatiska alternativt andra psykiatriska sjukdomar. ett betydelsefull orsak mot sekundära depressionssymtom existerar utmattningssyndromet.
Utmattningssyndromet skiljer sig ifrån nedstämdhet tillsammans med avseende vid symtombild.

nära utmattningssyndrom ses kvarstående känslighet, uttröttbarhet samt kognitiva bekymmer då depressionssymtomen vikit. detta karakteristiska förloppet nära enstaka nedstämdhet existerar periodiskt, tillsammans god remission mellan episoderna på grund av egentlig nedstämdhet. nära utmattningssyndrom ses typiskt långvariga prodromalsymtom, ofta akut försämring samt trend mot kronicitering.

Patofysiologin, framför allt vilket beträffar stresshormonaxelns känslighet, skiljer sig mellan tillstånden. Slutligen existerar effekten från traditionell antidepressiv behandling osäker nära utmattningssyndrom.
*
möglich bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Tema Affektiva syndrom
– samtliga föremål eller textstycken


Lil Träskman-Bendz


Bo Runeson, Axel Haglund


Anne-Liis von Knorring, Lars von Knorring, Margda Waern

Att skilja mellan nedstämdhet samt utmattningssyndrom
Marie Åsberg, Åke Nygren, Anna Nager


Hans Ågren, Mikael Landén, Jerker Hetta


Anna Åberg Wistedt, Lars Häggström, Mikael Landén


Björn Mårtensson, Gerhard Andersson, Jan Wålinder, Hans Ågren

Läkartidningen 09/2013

Lakartidningen.se